工傷賠償仲裁申請書實例

          時間:2024-12-04 06:37:09 仲裁申請書 我要投稿
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          工傷賠償仲裁申請書實例

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          工傷賠償仲裁申請書實例

            工傷賠償仲裁申請書實例1

            申請人***,男,***年***月***日出生,漢族,戶籍所在地:***。

            被申請人***公司,住所: ***村,聯系電話:***。

            法定代表人:***,職務:經理。

            仲裁請求

            一、請求依法解除申請人與被申請人間的'勞動關系。

            二、請求被申請人依法賠償申請人醫療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等各項工傷待遇***元。

            事實與理由

            ***年***月申請人到被申請人處從事鑄造工作,月工資2500元,被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同,經貴委***號裁定書確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。***年***月***日***點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害,在***住院***天,花費醫療***元,全部由申請人自己支付,經***號認定工傷決定書認定為工傷。***委員會***號勞動能力鑒定結論通知書確認申請人勞動功能障礙程度為***級。請求依法支持申請人的申請,維護申請人的合法權益,維護法律的尊嚴。

            此致

            ***仲裁委員會

            申請人:***

            ***年***月***日

            工傷賠償仲裁申請書實例2

            申請人:李XX,男,漢族,年月日生,住址:XXX,聯系電話:XXX。

            被申請人:四川XXX機械設備租賃有限公司,法定代表人:XXXX,地址:XXX,聯系電話:XXX。

            申請事項:

            一、裁決被申請人支付申請人工傷賠償款95564元(醫療費5356元、傷者住院期間的伙食補助費210元、生活護理費560元、工傷期間的工資19113元、交通食宿費1515元、鑒定費1000元、一次性傷殘補助金24850元、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金43070元);

            二、裁決被申請人支付申請人經濟補償金7100元;

            三、裁決被申請人支付申請人年終獎1200元;

            四、裁決被申請人解除與申請人的勞動關系。

            事實與理由:

            申請人從xxx年2月28日到被申請人處工作,被申請人沒有為申請人購買工傷保險,申請人月工資為3550元。申請人于xxx年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。xxx年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償,但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規定,而且使申請人的'合法權益受到嚴重侵犯。

            綜上,申請人為維護自身的合法權益,根據《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關規定,特訴至貴委,請依法裁決。

            此致

            成都市勞動仲裁委員會

            申請人:

            年 月 日

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