工傷賠償申請書樣板

          時間:2024-09-04 06:34:50 仲裁申請書 我要投稿
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          工傷賠償申請書樣板

            工傷賠償申請書樣板1

            申請人:陳某韉,男/女,漢族,生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

            被申請人:XXXXXXX公司.

            法定代表人:XXXX

            委托代理人:有無都可

            請求事項:依法認(rèn)定申請人XXXXX的受傷為工傷.

            事實及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導(dǎo)致陳XXXXXXXXXXXXX,造成申請人陳XX受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。

            由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

            此致

            XXXXXX勞動和社會保障局

            申請人:XXX

            二OOX年XX月XX日

            工傷賠償申請書樣板2

            申請人:某某性別:×年齡:××歲身份證號:xxxxxxxxxxxxx9住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話:1xxxxxxxxxx

            被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:

            1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

            2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

            申請人:某某某年某月某日

            工傷賠償申請書樣板3

            申請人:王**,男,xxx年5月11出生,漢族,北京市朝陽區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,電話:*********

            被申請人:北京市******有限責(zé)任公司

            地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號

            法定代表人:李**   職務(wù):董事長

            電話:********   郵編:1000**

            申請事項和理由:

            申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

            此致

            北京市**區(qū)人民法院

            申請人:王**

            ****年**月**日

            附件:**人民法院民事判決書1份

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