承攬合同

          時間:2022-09-29 20:49:48 合同范本 我要投稿

          承攬合同范本

            隨著人們對法律的了解日益加深,合同對我們的約束力越來越不可忽視,合同協調著人與人,人與事之間的關系。那么制定合同書有什么需要注意的呢?下面是小編為大家整理的承攬合同范本,希望能夠幫助到大家。

          承攬合同范本

          承攬合同范本1

            合同編號:

            委托方: (以下稱甲方)

            承接方: (以下稱乙方)

            簽約地點:

            施工地點:

            簽約時間: 年 月 日

            1、合同內容

            本合同項所指的項目是:

            (系統配件參考“附件一:物料清單”)

            2、合同金額

            2.1 合同總金額為人民幣: (rmb: )

            2.2 合同總價已包括執行本合同內工程全部內容之費用。

            3、付款方式

            3.1 付款

            合同簽訂后兩天內,由甲方向乙方支付合同總價的____%,即人民幣 (rmb )。

            3.2 設備進度款

            當乙方進場并系統布線完畢后,甲方向乙方支付合同總價的____%,即人民幣 (rmb )。

            3.3 工程結算付款

            本合同項下系統設備安裝完成,由甲方人員驗收合格之日起后兩天內,甲方向乙方支付合同總價的____%,即人民幣 (rmb )。

            3.4 最終驗收付款

            經甲方代表正式驗收合格之后的____個工作日后,甲方向乙方支付合同總價的____%,即人民幣 (rmb )。

            3.5 其它事項

            4、合同雙方責任

            4.1 甲方責任

            4.1.1 按本合同第3條款規定及時向乙方支付合同款。

            4.1.2 提供好施工現場的土建、水、電等條件。

            4.1.3 安排好貨物在工地的倉儲設施。

            4.1.4 協調各施工單位的關系,避免直接影響乙方施工進度。

            4.1.5 工程安裝調試完畢后,甲方應在乙方提出驗收申請之時起____個工作日內安排驗收。

            4.2 乙方責任

            4.2.1 按合同規定負責進行施工設計、供貨、安裝、測試及完成整個工程。

            4.2.2 負責安排對甲方技術人員進行免費培訓。

            4.2.3 確保所提供的設備材料與質量相符。

            4.2.4 向甲方提供及時的售后服務支持。(響應時間為全天24小時)

            5、安裝及調試

            5.1 安裝及調試責任

            乙方根據合同規定對設備的安裝、調試負全部責任。

            5.2 在整個安裝調試期內,乙方應按照甲方指定人員的督導及指引進行施工。

            6、其它

            本合同中一切未盡事宜,由甲、乙雙方另行協商處理。

            甲方: 乙方:

            地址: 地址:

            電話: 電話:

            傳真: 傳真:

            簽約代表: 簽約代表:

            指定聯絡人員: 指定聯絡人員:

            _______年_______月________日

          承攬合同范本2

            甲方:

            乙方:

            甲方將濱江花園小區15#、16#樓的木工、瓦工、鋼筋工、水電工(油漆另訂),內外腳手架的施工,垂直運輸及部分材料發包給乙方,雙方就相關權利與業務協議如下,以共同遵守。

            一、承包范圍與單價

            1、瓦工承包內容:15#、16#樓的施工內容包括砼施工、墻體砌筑、粉刷、樓地面、散水其中包括施工機械,外墻及屋面保溫防水,泥桶、鐵鍬等,承包單價 。(注:大臨計時工土方開挖及配合人工,外墻貼面磚、花崗巖、內地面磚、散水坡意外的附屬工程,如化糞池、窨井、道路等不在承包范圍內,另行商定。)

            2、木工承包內容:15#、16#樓的施工內容包括模板的支拆,內滿堂架的搭拆和施工用的模板方木材料及釘子等加固材料,承包單價126元/m2 (建筑面積)。

            3、鋼筋承包內容:15#、16#樓所有的鋼筋加工綁扎、加工機械、鋼筋保護層等承包價 (建筑面積) 。(注:電渣壓力焊及二次構造植筋不在承包范圍內。)

            4、架子工承包內容:15#、16#樓所有腳手架搭拆包括內外腳手架的鋼管、扣件挑架的槽鋼、附墻材料竹笆、安及外架的油漆、工的搭設棚、臨邊防護、基坑防護、安全通道等承包單價 (建筑面積)。

            5、水電工承包內容:15#、16#樓的水電安裝施工包括現場施工用電管理,外墻落水管的安裝,承包單價 。 (注:消防、暖通不在承包范圍內。)

            6、垂直運輸:現場配備QTZ60型塔吊壹臺,人貨電梯貳臺,施工用五芯電纜500m,總配電箱一臺,二級配電箱二臺,三級配電箱十臺承包單價 (建筑面積)。

            二、甲方職責:

            1、甲方按時支付進度款。

            2、甲方提供相關施工圖紙四套,并進行技術交底。

            3、甲方負責提供良好的住宿、食堂、施工、生活用水用電及道路的.暢通。

            4、施工中甲方提供軸線、標高及水準點,甲方技術人員配合進行施工放線

            三、乙方職責:

            1、嚴格按規范和設計要求進行施工,確保工程質量。

            2、服從甲方施工技術人員的管理,服從甲方調遣。

            3、按甲方要求的進度節點完成施工內容,確保工程工期。

            4、嚴格按甲方安全科(安全員)的要求進行施工,嚴禁野莽施工,服從甲方的安全管理。

            四、付款方式:

            1、乙方機械材料進場一周內,甲方代付15%材料款,約人民幣 45萬(以借條為準),待工程結算時從總價中扣除。

            2、付款方式:甲方每月按完成量的60%付乙方工程款。(注:付款期限不超過每個月的5號,逾期造成人員不穩定或其它損失由甲方承擔。)

            3、春節前支付完成工程量的90%,主體結構在春節前封頂,甲方承諾給予獎金 100000 元,以資鼓勵。

            4、工程實體完工支付結算總價的95%,5%余款于 年 月 日前一次性付清。

            五、其它:

            補充事項:

            六、本協議一式三份,甲方貳份,乙方壹份。

            本協議未盡事宜由甲、乙雙方協商解決,協商不成可向地方法院提起訴訟。

            七、簽證

            發包人: 承包人:

            簽 章: 簽 章:

            聯系電話: 聯系電話:

            日 期: 日 期:

          承攬合同范本3

            發包人:(以下簡稱甲方)

            承包人: (以下簡稱乙方)

            依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規,遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,雙方就本裝修工程施工事項協商一致,訂立本合同。

            第一條:工程概況

            1. 工程名稱:營銷中心辦公室裝飾

            2. 工程地點:季華四路意美家衛浴世界9棟4-6號

            3. 工程范圍:室內裝修(見預算清單)

            4. 工程承包方式:本工程采用半包工包料方式承包(參見附件清單,部分地、墻磚未在預算內)

            5. 工程造價:

            (1) 工程預算總造價為¥160100,00元,大寫人民幣:壹拾陸萬零壹佰元整。

            (2) 本工程總造價依據工程設計施工圖紙及設計變更、現場簽證。

            第二條:工程期限

            1、 經甲、乙雙方商定:本工程合同工期為30天(日歷),具體開竣工時間以甲、乙雙方簽訂的裝修合同為準。

            2、 本工程在施工過程中,如遇甲方原因或不可抗力的情況,可順延工期。

            第三條:工程施工準備與雙方責任

            1.甲方責任:

            (1) 開工前甲方協商各方面的關系,辦妥進場手續,甲方承擔進場手續費用。

            (2) 組織好設計交底及圖紙核對會審工作。

            (3) 委托白建華為甲方代表,實行工程質量、進度監理,代表甲方處理工程日常事宜。

            (4) 做好甲方提供材料及設備的供應,落實建設資金,按期撥付工程預付款,辦理現場簽證,竣工驗收。

            2.乙方責任:

            (1) 開工前組織有關人員熟悉施工圖紙和設計資料,編制施工圖預算和施工組織計劃,制定施工總計劃進度。

            (2) 做好施工準備工作,組織好人員及材料設備的進場、采購、供應和管理。

            (3) 嚴格按施工圖與說明書施工,確保工程質量,按合同規定的時間如期完工和交付,并承擔雙方約定的維修保養協議相關規定。人為損壞的修理由責任方負責,并承擔費用。

            第四條:工程價款及支付

            1. 本工程合同預算以施工圖及施工方案的工作量為依據編制。

            2. 由物業收取的管理配合、裝修押金等相關費用,由甲方支付。

            3. 支付采取按工程進度分段付款方式。

            (1)水電等隱蔽工程完工時付合同價20%,計¥32020元(叁萬貳仟零貳拾元整);

            (2)木工及隔斷工程完工時付合同價40%,計¥64040元(陸萬肆仟零肆拾元整);

            (3)工程完工并通過甲方驗收合格后,付合同價35%,計¥56035(伍萬陸仟零叁拾伍元整);

            (4)留5%質保金在驗收合格半年后,無質量問題一次性付清。

            工程變更項目款項于雙方確認,付完此款項方可施工增加工程。

            第五條:施工質量與設計變更

            1.堅持按圖施工,發現設計有錯誤或嚴重不合理,乙方應通知甲方后,甲方應在三天內發出變更設計文件。

            2.遇到重要及復雜的隱蔽工程內容,乙方應通知甲方共同驗收。

            第六條:工程竣工驗收及結算

            1.乙方在工程竣工前書面或口頭通知甲方驗收。

            2.甲方應在接到驗收通知組織驗收并在驗收后出具工程驗收證明。

            3.工程未經驗收,甲方提前使用,應視為甲方已確認工程合格,若使用后發現質量問題,由甲方承擔責任。

            4.乙方于工程竣工后,提供一年的免費維修服務,但不包含人為原因造成的損壞部分。

            第七條:工程安全生產、文明施工

            1.乙方必須認真貫徹安全生產、文明施工的規章制度,做好安全生產、文明施工,嚴格遵守安全操作規程。因乙方人員野蠻施工而引起的事故。責任和費用均由乙方負擔。與甲方無關。

            第八條:工程處罰及仲裁

            1.按本工程合同工期拖延一天,按工程總造價的千分之五進行處罰,工期處罰待本工程竣工后一次結清。若因一方違約,由違約方承擔合同價的30%的違約金。

            2.甲方拖延結算及付款,按國家現行有關規定執行。

            第九條:附則

            1.本合同未盡事宜,雙方及時協商增補條款,補充條款與本合同具有同等法律效力。

            2.本合同一式貳份,雙方各執壹份。

            3.本合同經雙方簽字蓋章后生效,工程竣工驗收交付后保修期滿,工程價款結清自動終止。

            4.本合同有效附件。

            (一)乙方提供平面圖紙;

            (二)工程預算書;

            甲方(蓋章):

            代理人:

            _______年_______月________日

            代理人:

            乙方(蓋章):

            _______年_______月________日

          承攬合同范本4

            發包方:(以下簡稱甲方)

            承包方: (以下簡稱乙方)

            經雙方協商一致,甲方將 新城區人民醫院右側羽毛球館附二樓裝修 工程以包工包料的方式承包給乙方。根據《中華人民共和國合同法》等相關規定,雙方本著平等,互利的原則,特訂立此合同,雙方共同遵守,具體條款如下:

            一、工程概況

            1、合同名稱: 金鑫二手車公司二樓裝飾

            2、合同內容:包工包料裝修(甲方按工程預算總造價的30%加3000元抽取后,承包給乙方施工)

            3、工程標準:符合國家相關標準。

            4、工程地點: 新城區人民醫院右側羽毛球館附二樓

            5、承包方式:包工包料(主料由甲方選定乙方購買)。

            二、質量技術要求

            乙方按甲方要求及國家有關施工驗收規范和質量評定標準進行施工,完工后要達到國家規定標準,甲方據此驗收。(以效果圖為準)

            三、工程價款

            合同總造價: (大寫)(¥: 元),本工程總價款已包含材料費、人工費、運輸費、垃圾清理費、電費、相關稅費等達到甲方驗收要求的費用,地磚、地板主材料費用也包含在內,但為了保證質量,由甲方選定乙方購買。若施工工程合同外變更和增加項目內容產生的費用,由雙方協商達成一致執行。

            四、工期要求

            年 月 日至 年 月 日。乙方必須按此合同簽訂的工期完成施工。每延誤一天,扣乙方合同總價款的2%為違約金,并依此累計。由于不可抗力造成不能施工,工期可適當順延(以甲方簽字為準)。

            五、付款方式

            裝修主材到場后,甲方支付乙方總工程款的 40% ,裝修工程完工經甲方竣工驗收合格后,付至裝修工程總價款的95%,余5%為質保金,一年后無質量問題付清。

            六、雙方的權利和義務

            (一)甲方權利和義務:

            由于甲方原因造成停工而終止合同時,甲方應按乙方所完成的工作量支付實際工程費。

            (二)乙方權利和義務:

            1、乙方按甲方施工要求施工。(并幫助甲方解決與本工程相關問題,達到甲方施工驗收要求)。

            2、若本工程達不到業主要求的合格標準,乙方除負責返工外,由此造成的一切經濟損失由乙方承擔。

            3、負責施工現場安全,嚴防火災,文明施工,并防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發生而影響他人。如有發生,必須盡快負責修復或賠償。如乙方未能及時修復或賠償的,甲方有權從未支付工程款中直接扣除。未支付工程款不足以支付修復或賠償費用時,乙方應于3日內向甲方補足。

            4、工程完工后出現的質量問題,乙方自行維修,所造成的一切費用由乙負責支付。

            5、如乙方施工進度不能保證按時交工,甲方有權安排其他單位進場施工,由此發生的一切費用從乙方合同總價款中扣除。

            6、乙方在執行本合同期間,乙方自己發生及乙方給甲方、第三方造成的一切傷、亡、事故,其責任及全部費用均由乙方自行承擔。

            7、乙方應及時向工人支付工資,如甲方發現乙方未及時支付工人工資時,甲方有權扣除未支付款項并終止本合同的履行。

            七、其它約定事項

            1、如遇不可抗力因素致使本工程不能正常進行時,乙方應及時書面報告甲方,經甲方蓋章認可后工期可相應順延。

            2、乙方在施工期間,應及時通知甲方對工程質量進行交接。甲方指派項目監工 徐龍、張濤兩人 到現場監工,乙方必須以尊重的態度與其兩人溝通,保證按期按質按量施工,以達到最好效果。

            八、違約責任

            雙方應當嚴格遵守上述約定事項。任何一方違約致使另一方不能履行約定事項時,按照《中華人民共和國合同法》有關規定承擔違約責任。違約方應向守約方支付合同價款20%的違約金,如違約金不足以彌補守約方實際損失時,違約方應于3日內補足守約方的實際損失。

            九、解決合同糾紛的方式

            雙方協商解決,協商不成,向甲方所在地人民法院起訴解決。

            十、本合同一式貳份,甲方執壹份,乙方執壹份,均具有同等法律效力,自雙方簽字蓋章之日起生效。

            本合同附件:工程用料、施工預決算單。

            甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

            委托代理人(簽字): 委托代理人(簽字):

            地址: 地址:

            聯系電話: 聯系電話:

            年 月 日 年 月 日

          承攬合同范本5

            合同編號:_____________

            定作人:________________________

            承攬人:________________________

            簽訂地點:______________________

            簽訂時間:________年____月____日

            第一條承攬項目、數量、報酬及支付期限

            項目名稱及內容

            計量單位

            數量

            工作量(工時)

            報酬

            交付期限

            單價

            金額

            合計人民幣金額(大寫):

            (注:空格如不夠用,可以另接)

            第二條技術標準、質量要求:_____________________________

            第三條承攬人對質量負責的期限及條件:____________

            第四條定作人提供技術資料、圖紙等的時間、辦法及保密要求:___________________________

            第五條承攬人使用的材料由________________人提供。材料的檢驗方法:______________________________

            第六條定作人(是/否)允許承攬項目中的主要工作由第三人來完成。可以交由第三人完成的工作是:____________________

            第七條工作成果檢驗標準、方法和期限:________________________________

            第八條結算方法及期限:_______________________________________

            第九條定作人在________年________月________日前交定金(大寫)________________元。

            第十條定作人解除承攬合同應及時書面通知承攬人。

            第十一條定作人未向承攬人支付報酬或者材料費的,承攬人(是/否)可以留置工作成果。

            第十二條違約責任:______________________________

            第十三條合同爭議的解決方式:本合同在履行過程中發生的爭議,由雙方當事人協商解決;也可由當地工商行政管理部門調解;協商或調解不成的,按下列第________種方式解決:

            (一)提交 ________________仲裁委員會仲裁;

            (二)依法向人民法院起訴。

            第十四條其他約定事項:________________________________________

            定作人

            定作人(章):

            住所:

            法定代表人:

            居民身份證號碼:

            委托代理人:

            電話:

            開戶銀行:

            賬號:

            郵政編碼:

            承攬人

            承攬人(章):

            鑒(公)證意見:

            鑒(公)證機關(章)

            經辦人:

            _______年_______月________日

            監制部門:____________印制單位:___________

          承攬合同范本6

            合同編號:____________

            定作方:________________________

            承攬方:________________________

            簽訂地點:______________________

            簽訂時間:_______年_____月____日

            一、項目名稱、任務量、酬金、完成期限、備注

            項目名稱

            任務量(工時)

            酬 金

            完成期限

            備注

            包 干

            工資/小時

            合計人民幣金額(大寫)

            (注:空格如不夠用,可以另接。)

            二、項目的內容及質量技術要求

            ────────────────────────────────────────

            三、技術資料、圖紙提供辦法及保密要求

            ───────────────────────────────────────

            四、驗收標準、方法和期限

            ────────────────────────────────────────

            五、結算方式及期限

            ────────────────────────────────────────

            六、違約責任

            ────────────────────────────────────────

            七、解決合同糾紛的方式

            ────────────────────────────────────────

            八、雙方協商的其它條款

            ────────────────────────────────────────

            定 作 方

            單位名稱(章)

            單位地址:

            法定代表人:

            委托代理人:

            電 話:

            電報掛號:

            開戶銀行:

            帳 號:

            郵政編碼:

            承 攬 方

            單位名稱(章)

            單位地址:

            法定代表人:

            委托代理人:

            電 話:

            電報掛號:

            開戶銀行:

            帳 號:

            郵政編碼:

            鑒(公)證意見:

            經 辦 人:

            鑒(公)證機關(章)

            年 月 日

            (注:除國家另有規定外,鑒(公)證實行自愿原則

            有效期限:__________年_____月_____日至__________年_____月_____日

            監制部門:__________________ 印制單位:______________________

          承攬合同范本7

            定作方:______________(簡稱甲方)

            承攬方:______________(簡稱乙方)

            經雙方協商一致,訂立下列條款,共同信守。

            品名或項目

            規格、型號

            單位

            數量

            單價

            價款或酬金(元)

            金額: 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分

            1、產品的質量、包裝、加工方法:______________________________________________

            2、原材料的提供以及規格、數量、質量:________________________________________

            3、履行的期限、地點和方式:__________________________________________________

            4、驗收標準和方法:__________________________________________________________

            5、結算方式:________________________________________________________________

            6、違約責任:除不可抗力的原因外,任何一方不履行合同,都要承擔違約責任。

            (1)承攬方的違約責任:不能交付定作物或完不成工作,償付不能交付定作物或不能完成工作部分價款總值________%或酬金總額________的違約金。

            (2)定作方的違約責任:中途變更定作物的數量、規格、質量和設計等,賠償承攬方因此造成的損失,中途解除合同,屬承攬方提供原材料的,償付未履行部分價款總值______%的違約金;不屬承攬方提供原材料的,償付承攬方以未履行部分酬金________%的違約金。

            7、雙方約定的其它條款:_______________________________________________________

            8、以上條款如有未盡事宜,應以書面協議,作為附件。

            9、本合同執行中發生糾紛,雙方應及時協商解決,協商不成時,任何一方都可以向合同管理機關申請調解、仲裁,也可以直接向人民法院起訴。

            10、本合同一式______份,正本雙方各執________份,副本送工商行政管理局所存查。

            11、本合同有效期限:從雙方簽署之日起到________年____月____日止。

            12、本合同簽訂日期:________年____月____日。

            定作方:______________ 承攬方:____________

            法定代表人:__________ 法定代表人:________

            開戶銀行:____________ 開戶銀行:__________

            帳號:________________ 帳號:______________

            ________年____月____日

          承攬合同范本8

            甲方: 住所地: 法定代表人: 電話:

            乙方: 住所地: 法定代表人: 電話:

            鑒于: 甲方現有汽車銷售、汽車精品裝潢及汽車維修服務等三大類業務;乙方擁有 品牌售后服務的豐富客戶資源積累以及維修服務經驗。

            甲乙雙方經協商一致,就共同合作開辦 維修售后業務達成如下協議:

            一、合作項目標的: 維修售后服務。

            二、合作時間及地址: 年 月 日至 年 月 日。

            地址: (詳見附圖),其中車間 (平方米),鈑金、噴漆 (平方米),接待室 (平方米)。

            三、合作方式及雙方投入:甲方以原有設備、場地改造實物折價人民幣 萬元及現金人民幣 萬共 萬元作為投資;乙方以設備折價 萬及現金 萬共出資 萬元作為投資。

            雙方約定:

            ① 雙方實物投入和現金投入均由雙方書面確認后作為合作項目的共有財產。

            ② 設備添置及場地再改造均由雙方共同確認后購置,作為雙方共有的固定資產以及今后設備折舊、攤銷的依據。

            四、合作的經營管理模式:雙方約定共同管理和經營

            汽車的汽車維修售后服務項目。原則上甲方委派財務部經理和維修服務部副經理,乙方委派財務部副經理和維修服務部經理。雙方在本協議生效 個月內擬訂經營管理制度和財務管理制度,共同確認后作為本協議的補充協議,并享有同等法律效力。 五、合作盈虧及分配方式:公司合作項目的資金往來設置雙方共同確認的資金帳戶(含轉帳帳戶及現金帳戶),合作項目經營收入扣除成本(場租分攤項目、工資、稅金及日常經營管理費用)后盈虧按甲方 %、乙方 %共同享有和承擔。

            六、合作項目經營場地費用分攤:鑒于甲方目前每年場地費為 萬元,合作項目專用帳戶須分攤甲方場地費每年 萬元整,由甲方提供正規房屋租賃發票于每年 月 日前入帳。從 年度開始,合作項目按每年 萬元分攤場地費,于每年 月 日前入帳。

            七、設備折舊及攤銷:從合作之日起,從合作項目中提取設備折舊。具體折舊率以雙方確認為準。

            八、雙方責任:

            (一)、甲方:

            ① 繼續開發和擴大現有維修業務,并在合作期內承擔維修行業管理及保險、定損、交警支隊的公共關系處理。

            ② 將所銷售汽車客戶引入雙方共同擁有的維修業務中。

            (二)、乙方:

            ① 將原有的奔馳、寶馬客戶納入雙方合作項目中。

            ② 為奔馳、寶馬車輛維修做好技術保障及技術特訓工作。

            ③ 開發客戶并介紹給甲方。

            九、特別約定:

            ① 原____汽車場地系為爭取"4s"品牌而設置,故一旦甲方爭取到新的品牌,乙方有優先參與權。

            ② 在本合同有效期內任何一方不得在 市區(除 外)內與第三方就本項目進行合作。

            ③ 自合作協議生效后,因維修投訴造成甲方的經濟損失由雙方共同承擔。

            ④ 雙方協商一致,可以解除本協議,互不承擔違約責任。

            ⑤ 根據經營需要,甲方可以向乙方提出在 市區內就合作項目增開新店,乙方無正當理由不得拒絕。

            十、違約責任: ① 任何一方有違反上述義務或有其它損害合作對方利益的行為的。守約方有權要求對方賠償損失并有權解除本協議。如損失難以計算的,損失賠償數額為 萬元/年乘以本合同未到期年度(不滿一年的按一年計)。

            ② 任何一方就本合作項目事宜未經合作對方同意而與第三方合作的,因此所獲之收益均歸本合同合作各方所有。

            ③ 任何一方無正當理由不得提前解約。否則另一方有權要求賠償損失,如損失難以計算的,損失賠償數額為 萬元/年乘以本合同未到期年度(不滿一年的按一年計)。

            十一、爭議解決方式:雙方協商解決,協商不成則由甲方所在地有管轄權人民法院管轄。

            十二、未盡事宜:雙方另行商定補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。

            十三、文本:本協議一式肆份,雙方各執貳份,于雙方簽字后生效。

            甲方: 乙方:

            法定代表人: 代理人:

            _______年_______月________日

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