勞動能力鑒定申請書

時間：2024-06-09 13:49:52 毅霖鑒定我要投稿

勞動能力鑒定申請書（通用10篇）

　　我們眼下的社會，申請書與我們的生活息息相關(guān)，申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編幫大家整理的勞動能力鑒定申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

勞動能力鑒定申請書（通用10篇）

　　勞動能力鑒定申請書 1

尊敬的勞動能力鑒定委員會：

　　本人是___（用工單位）的員工，身份證號碼：____。于20__年__月__日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

此致

敬禮！

申請人：___

　　20__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 2

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單位：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_________________

　　事故時間：_________________

　　事故地點(diǎn)：_________________

　　診斷時間：_________________

　　受傷害部λ/職業(yè)病名稱：

　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的`事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范Χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專用章)

　　_____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 3

　　具申請人：

　　工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。

　　情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。

　　___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級。

　　___年_月_日經(jīng)___市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：_____，主要表現(xiàn)為對

　　（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

　　（2）頸椎活動受限；

　　（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　　（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

　　工傷職工：____

____衛(wèi)生院法人：

　　___年___月__日

　　勞動能力鑒定申請書 4

　　工傷職工姓名:___;性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業(yè)：__;身份證件號碼：_________;家庭住址：________

　　申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

　　申請方聯(lián)系人：___;申請方聯(lián)系電話：________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_

　　用人單位名稱及地址：___工傷認(rèn)定時間：__年__月__日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：__年__月__日，傷殘_級

　　申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由

　　(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的`類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請?jiān)俅舞b定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

申請方：___

　　__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 5

　　申請人：_________________重慶某某機(jī)械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號；法定代表人：_________________周某，聯(lián)系電話：____________

　　被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組；聯(lián)系電話：________________

　　請求事項(xiàng)：_________________再次對被鑒定人王某左食指傷情進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　本申請人于20__年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字（20__年）396號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請?jiān)俅舞b定。理由如下：_________________

　　1、沙勞鑒字（20__年）396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（即重慶市西南醫(yī)院）治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的`《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________

　　1、左食指末節(jié)毀損傷；

　　2、左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字（20__年）396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180—20__年）玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180—20__年）玖級17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認(rèn)可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認(rèn)決字（20__年）第375號《工傷認(rèn)定決定書》（認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字（20__年）396號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請?jiān)俅舞b定。

　　特此申請，盼依法鑒定！

此致

　　___________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 6

　　申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

　　請求事項(xiàng)：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的.裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_______________

　　________年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 7

　　工傷職工姓名：______________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：_________________

　　職業(yè)：________________

　　身份證件號碼：_________________

　　家庭住址：_________________

　　申請人名稱：___________________

　　申請人聯(lián)系電話：_________________

　　用人單位名稱及地址：_________________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________

　　否工傷認(rèn)定時間：_________________

　　工傷認(rèn)定時間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：_________________收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。

　　申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 8

　　________市________區(qū)人民法院：

　　申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財(cái)產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財(cái)產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：______________________________________)。

　　現(xiàn)該案已勝訴并進(jìn)入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財(cái)產(chǎn)保全保證金至如下賬戶：_________________

　　單位名稱：_____________________________________________

　　有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________

　　地址：___________________________

　　電話：_____________________________________________________________

　　開戶行：_____________________________________________________________________________________

　　賬號：______________

　　懇請批準(zhǔn)!

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日

　　勞動能力鑒定申請書 9

　　被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：_______________。

　　申請人：_________________

　　聯(lián)系電話：________________

　　委托代理人：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：____________。

　　工傷認(rèn)定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請人：____________________

　　________年____月____日