工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)范本（精選10篇）
當(dāng)工作以外造成工傷要進(jìn)行仲裁時(shí)，仲裁申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)?下面是小編給大家整理收集的工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)范本，供大家閱讀與參考。
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 1
申請(qǐng)人：xx
性別：男
年齡：37歲
身份證號(hào)碼：43xxxxxxxxxx41
民族：漢
家庭住址：瀏陽(yáng)市xx縣
通信地址：瀏陽(yáng)市xx縣
聯(lián)系電話：152xx199827
被申請(qǐng)人：瀏陽(yáng)市xx機(jī)械設(shè)備制造有限公司
性質(zhì)：股份制
單位地址：瀏陽(yáng)市xx319號(hào)
法定代表人：肖xx
聯(lián)系電話：139xxxxxxxx598xx
公司負(fù)責(zé)人：肖xx 總經(jīng)理
電話：159xx123435
xx 經(jīng)理 電話：139xx497528
辦公地點(diǎn)：瀏陽(yáng)市xx路32號(hào)
證明人：唐xx
電話：187xx007051
住址：瀏陽(yáng)市xx鎮(zhèn)
職務(wù)：施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人xx，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市xx村。于20xx年4月受聘于瀏陽(yáng)市xx設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛xx鞭炮煙花總廠和醴陵xx與大瑤xx分廠，以及xx煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
20xx年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛xx鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。
此致
xx市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20xx年 6 月25日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 2
申請(qǐng)人：楊x，男，漢族，1xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：32070319810202xxxx，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號(hào)，
被申請(qǐng)人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào) 。
法定代表人：徐xx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20xx]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【20xx】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求
此致
xx市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊x
20xx年 9月 12日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 3
申請(qǐng)人：謝xx，男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣xx鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：18786345xx9,13595203002
被申請(qǐng)人：貴州省金沙縣xx水泥廠。住所地：貴州省金沙縣小河村。
法定代表人：王開(kāi)x，該廠負(fù)責(zé)人。電話：1388577xxx8
仲裁請(qǐng)求：
1、裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并由被申請(qǐng)人自用工之日起，至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請(qǐng)人工資，以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元(2.5個(gè)月)；
2、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)490元(不含被申請(qǐng)人已付的`部分)、住院生活補(bǔ)助費(fèi)(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計(jì)算×住院99天)2970元、住院護(hù)理費(fèi)(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61.79元/天計(jì)算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計(jì)算至評(píng)殘最長(zhǎng)12個(gè)月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級(jí)25個(gè)月繳費(fèi)工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費(fèi)1520元，交通費(fèi)6520元，后續(xù)治療費(fèi)120000元；解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長(zhǎng)期待遇(二級(jí)為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人謝仕x系被申請(qǐng)人金沙縣xx水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人繳納工傷醫(yī)療保險(xiǎn)。20xx年2月8日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人謝仕x被臨時(shí)安排到金沙縣x心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作，當(dāng)晚21時(shí)許，謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時(shí)，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過(guò)為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%；2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝仕x出院后，經(jīng)申請(qǐng)事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定，金沙縣人力資源和社會(huì)保障局于20xx年7月18日將申請(qǐng)人之傷認(rèn)定為“工傷”。對(duì)于該工傷認(rèn)定，被申請(qǐng)人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級(jí)人民法院終審審結(jié)，維持了勞動(dòng)行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論。20xx年7月30日，申請(qǐng)人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評(píng)定為：目前仍需后續(xù)治療費(fèi)用12萬(wàn)元。20xx年9月14日，經(jīng)畢節(jié)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為：傷殘二級(jí)。申請(qǐng)人在住院治療期間，被申請(qǐng)人僅支付了前期部分住院治療費(fèi)用，對(duì)其他費(fèi)用未作賠償，也未支付申請(qǐng)人工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳，省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)，省總工會(huì)黔勞社廳發(fā)(20xx)21號(hào)《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)的意見(jiàn)》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。
此呈
xx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
20xx年5月12日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 4
申請(qǐng)人：李xx，男，xx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住址：xx市鐵西區(qū) 。
被申請(qǐng)人：xxx有限公司。
住所地：
法定代表人：孫xx。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1.請(qǐng)求人民法院依法撤銷沈陽(yáng)xx委員會(huì)于 20xx年12月27日作出的(xx)沈xx字第 號(hào)xx裁決。
2.本案訴訟費(fèi)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)和理由
被申請(qǐng)人依據(jù)申請(qǐng)人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術(shù)開(kāi)發(fā)合同》于 20年5月5日向沈陽(yáng)xx委員會(huì)申請(qǐng)xx，請(qǐng)求裁定李xx與申請(qǐng)人履行合同，并給付剩余開(kāi)發(fā)費(fèi)12.1萬(wàn)元；由張X與申請(qǐng)人賠償其違約金3.9萬(wàn)元；由張X與申請(qǐng)人對(duì)以上請(qǐng)求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；由張X與申請(qǐng)人承擔(dān)xx費(fèi)用。沈陽(yáng)xx委員會(huì)在xx此案過(guò)程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現(xiàn)如下：
1.未盡審查義務(wù)，依據(jù)偽造的'授權(quán)委托書(shū)即準(zhǔn)盧x作為申請(qǐng)人的代理人(特別授權(quán))參與xx；
2.未在xx規(guī)則規(guī)定的期限內(nèi)將xx申請(qǐng)書(shū)副本和xx規(guī)則、xx員名冊(cè)送達(dá)申請(qǐng)人(xx被申請(qǐng)人)；
員的選定違反xx規(guī)則，剝奪申請(qǐng)人有關(guān)xx中選任xx員的權(quán)利；
庭組成后，xx委員會(huì)未按xx法規(guī)定將xx庭的組成情況書(shū)面通知申請(qǐng)人；
委員會(huì)未按規(guī)定通知申請(qǐng)人開(kāi)庭，未告知申請(qǐng)人相關(guān)xx權(quán)利，剝奪申請(qǐng)人在xx中的提出反請(qǐng)求、舉證、辯論等權(quán)利。
申請(qǐng)人認(rèn)為沈陽(yáng)xx委員會(huì)嚴(yán)重違反法定程序作出(xxx)沈xx字第 號(hào)xx裁決，根據(jù)我國(guó)xx法第五十八條第(三)項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法撤銷，請(qǐng)人民法院作出公正裁決。
此致
xx市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：xxx
20xx年5月12日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 5
申請(qǐng)人：王xx，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話轉(zhuǎn)王xx。
被申請(qǐng)人：xx市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
裁決被申請(qǐng)人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元。
事實(shí)與理由：
20xx年3月，被申請(qǐng)人巴中市某建材公司招聘申請(qǐng)人王xx。年5月12日下午，申請(qǐng)人王xx在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：
1、右中指離斷傷；
2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。
申請(qǐng)人王xx申請(qǐng)工傷認(rèn)定，年11月30日，巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人王xx為工傷【見(jiàn)巴市勞社認(rèn)263號(hào)】。年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人為柒級(jí)傷殘，無(wú)護(hù)理依賴。
申請(qǐng)人受傷后多次找被申請(qǐng)人解決本次受傷一事，而被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用。現(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
�。ㄒ唬⿵墓ｋU(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資，
（二）勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。
因此，被申請(qǐng)人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)42號(hào)第8條第2款規(guī)定，被申請(qǐng)人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請(qǐng)人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。
同時(shí)，被申請(qǐng)人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請(qǐng)人拒絕支付前述費(fèi)用。現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的`實(shí)施意見(jiàn)第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請(qǐng)貴委依法裁決并支持申請(qǐng)人的前列請(qǐng)求。
此致
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 6
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：吉xx，男，xx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省洪洞縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村。
被申請(qǐng)人: xx省和順縣隆華公司
地址：xx省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的'傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
20xx年5月12日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 7
申 請(qǐng) 人：
保 男
漢族
生于 年 月 日 系
現(xiàn)住
身份證號(hào)：
電話：
被申請(qǐng)人：
住所地：
法定代表人：
電話：1389982
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、 依法裁決被請(qǐng)人支付申請(qǐng)人后期住院期間的醫(yī)療費(fèi)用 元；
2、 依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)共計(jì)344 元(前 期住院護(hù)理費(fèi)29天x8 元/天=232 元+后期護(hù)理費(fèi)14 天x8 元/天=112 元)；
3、 依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期間的工資 3 元/月x12個(gè)月=36 元；
4、 依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3 元/ 天x43天x2人=258 元，及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)3 元天x43天 =129 元；
5、 依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助 金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金18個(gè)月x3 元/月=54 元，一次性傷殘補(bǔ)助金9個(gè)月x3 元/月； 以上五項(xiàng)合計(jì)：12631 元。
事實(shí)與理由：
20xx年8月4日早上8點(diǎn)3 分左右，申請(qǐng)人在中央糧食儲(chǔ)備庫(kù) 直屬庫(kù)推移履帶運(yùn)輸機(jī)旁工作時(shí)，不慎被腳下的'糧食滑到，被行進(jìn)過(guò)程中的履帶運(yùn)輸機(jī)輪輾傷左腿。后由裝卸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)孫 送至 醫(yī)院住院治療。被診斷為：左股骨遠(yuǎn)端閉合性骨折。后申請(qǐng)人因須后期治療，于2 12年9月3日，住進(jìn) 縣人民法院進(jìn)行后期治療，其醫(yī)療費(fèi)用9 元。2 13年5月7日，經(jīng) 區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，鑒定為九級(jí)傷殘。
綜上所述，為了早日解決雙方當(dāng)事人的糾紛，維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益不受侵害，申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及其相關(guān)法律規(guī)定，特向貴委員會(huì)提起勞動(dòng)仲裁，望貴仲裁委員會(huì)依法公正裁決。
此致
xx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20xx年6月13日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 8
申請(qǐng)人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xxx所長(zhǎng)駕駛晉、HW6699轎車帶領(lǐng)xxx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
20xx年12月25日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 9
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xx級(jí)傷殘賠償金xx元；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性xxx級(jí)傷殘補(bǔ)助金xxx元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)xxx元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金xx元；
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金xxx元；
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)xxxx元；
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)xx元；
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)xxx元；
9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第xx瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)xxx元；
10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車旅費(fèi)xxx元；
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
xxx年xxx月xx日xxx分左右，員工xx在xx工作時(shí)，不慎xxxxx當(dāng)天送入xxxx醫(yī)院進(jìn)行救治，20xx年xx月xx日辦理了，共住院xx天。出院診斷為：xxxxxx。20xx年xx月xx日xxxx人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。20xx年xx月xx日xxxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別xxxx。
由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益特向xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的`請(qǐng)求。
此致
xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人（簽名）：xxxx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 10
申請(qǐng)人：xxx，男，48歲，住xxxx地。
委托代理人：xxx，xxxx律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：xxxxxx建筑工程有限公司。
法定代表人：xxxxxx，公司經(jīng)理。
公司地址：xxxxxx。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)42283.5元。
2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人于20xx年xx月xx日承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自20xx年xx月xx日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工，20xx年xx月xx日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于20xx年xx月xx日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，12月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
【工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)】相關(guān)文章：
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)06-05
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)03-02
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)范文05-21
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū)05-19
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)06-01
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)06-14
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)01-02
經(jīng)典工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)06-15
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)模板07-06