工傷索賠申請書
一、工傷索賠的定義
工傷其原意為因工作原因遭受事故傷害或患職業(yè)病的情形，而《工傷保險條例》規(guī)定對部分非因工作原因發(fā)生傷亡的情形，同樣享受工傷待遇，即視同工傷的情形。
二、工傷索賠申請書（范文6篇）
工傷索賠是指合同雙方中的一方，根據(jù)法律法規(guī)和雙方簽訂的合同，下面是小編為大家收集整理的工傷索賠申請書（范文6篇），希望大家喜歡。
工傷索賠申請書1
申請人：xxx，男、漢族
被申請人：xxx，女，漢族
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
xxx勞動和社會保障局
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷索賠申請書2
申請人：xxx，男，漢族
被申請人：xxx，女，漢族
請求事項：
懇請給予受害人在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。
事實與理由：
申請人xx系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
此致
xxx勞動和社會保障局
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷索賠申請書3
申請人：____，男，____年____月____日生，漢族，住____________，身份證號:________
被申請人：____，男，____年____月____日生，漢族，住____________，身份證號:________
請求事項：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。
具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45x64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；
事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xxx市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷。20xx年10月28日經(jīng)xxxx市勞動能力鑒定委員會鑒定為嚴(yán)重工傷。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
xxx勞動和社會保障局
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷索賠申請書4
申請人：xxx，男，漢族
被申請人：xxxxxxx有限公司，單位地址 。
請求事項：
請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資等費(fèi)用共計xxxx元。
事實與理由：
申請人于20xx年xx月xx日到被申請人處從事xx工作，雙方簽訂了勞動合同，被申請人未依法辦理社會保險事宜，xx年xx月xx日xx時xx分，申請人從事xxx工作時受傷，后申請人被送到xxx醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近xxxx元，被x診斷為：xxxxxxxxxx骨折。xx年xx月xx日，xx市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了xx人社工認(rèn)字第xx號工傷認(rèn)定決定書。20xx年xx月xx日xxx市勞動能力鑒定委員會作出xx勞鑒通 xx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為xx級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，未果。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
xxx勞動和社會保障局
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷索賠申請書5
申請人：楊xx，男，漢族，
被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 。
法定代表人：徐xx。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。
導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20xx]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。
綜上，被申請人的`行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
xxx勞動和社會保障局
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷索賠申請書6
申請人：xxxx，男，漢族，身份證：xxxxxx
被申請人：廣州市xxxxxx辦公設(shè)備廠
訴訟請求事項：
1、確認(rèn)雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號費(fèi)合計539.3元；
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。
第2-11項合計140943.1元。
事實和理由：
申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。
在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。
每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時；每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天；法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。
20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息，20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機(jī)時，不慎被沖床壓傷左手，廣州市天河區(qū)人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(20xx)xxx號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。
廣州市勞動能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(20xx)xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。
住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費(fèi)和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。
工傷待遇按廣州市職工平均工資54495元/年的60%計算。
申請人自費(fèi)申請勞動能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號費(fèi)合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
xxx勞動和社會保障局
申請人：xxx
20xx年xx月xx日