醫院個人委托書

          時間:2021-12-07 15:26:30 委托書 我要投稿

          醫院個人委托書范本

            委托人不得以任何理由反悔委托事項,說明委托書具有不可撤銷性。在現在的社會生活中,委托書在處理事務上的使用頻率越來越高,相信寫委托書是一個讓許多人都頭痛的問題,下面是小編為大家整理的醫院個人委托書范本,歡迎閱讀與收藏。

          醫院個人委托書范本

            醫院個人委托書1

            茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。

            此致醫院

            受托人:____________

            身份證號:______________________

            電話:___________________________

            委托人:_________________________

            身份證號:______________________

            電話:___________________________

            ______年______月______日

            醫院個人委托書2

            茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。

            此致醫院

            戶籍地:__________________

            代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件,我均予承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

            受委托人:____________身份證號:__________________

            戶籍地:________________________

            電話:__________________________

            ______年______月______日

            醫院個人委托書3

            姓名:______性別:______年齡:______住院號:______

            委托人(患者本人):______性別:______年齡:________

            有效證件號碼:____________________

            住址:_____________________________

            被委托人:______性別:______年齡:_____

            聯系電話:___________________________

            有效證件號碼:______________________

            住址:_______________________________

            與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

            本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

            受委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

            患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分

            受托人簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分

            醫師簽名:________

            談話地點:______年______月______日______時______分

            醫院個人委托書4

            患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____

            委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________

            有效證件號碼:_______________住址:______

            受托人:_____________________性別:______年齡:_________

            聯系電話:___________________

            有效證件號碼:_______________住址:_____________________

            與患者關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

            本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

            委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

            患者簽名:_________(手印)______年______月______日

            受托人簽名:_______(手印)______年______月______日

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